FORMULIER AANVRAGEN VRIJWILLIGERSVERGOEDING DE HEIMANSHOF JAAR ..…………

Ik verzoek om een vrijwilligersvergoeding voor werkzaamheden in De Heimanshof:

Naam: ………………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………
Woonplaats ………………………………………………………………
Telefoon en E-mail: ………………………………………………………………
Bankrekening ………………………………………………………………
Reisafstand: ………………………………………… akkoord bestuur ………………………
Aantal keren gewerkt: ………………………………………… akkoord bestuur ………………………
Handtekening en datum: ………………………………………………………………

In te vullen door De Heimanshof:

Vergoeding …….. ……. x € 3,- = € ……………….
Reiskosten: …….. …x 2 x ………. km x € 0,15 € ……………….. +
Totaal:   € …………………

Naam bestuurslid: ………………………………………….…….. Datum uitbetaling ………………………………

Opmerkingen: